Алгоритм оказания мед помощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе (Приказ от 09.02.2012 № 155)
Статья из Медицинского вестника от №13(1056), 29 Март 2012г.
Минздрав утвердил алгоритм оказания медпомощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе (Приказ от 09.02.2012 № 155)
Достижение целевого уровня АД — важнейшее условие уменьшения сердечно-сосудистого риска, заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения у пациентов с АГ, включая лиц пожилого возраста с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ).
Тактика оказания медпомощи пациентам с артериальной гипертензией (АГ)
Фельдшерско-акушерский пункт. При первичном обращении за медпомощью диагноз АГ основывается на данных не менее чем 2 измерений офисного АД в ходе не менее 2 визитов с интервалом в 1–2 недели либо при выявлении повышения АД методом самоконтроля в домашних условиях при измерении АД утром и вечером в течение 7 дней. При уровне АД больше 130/85 мм рт. ст. и меньше 140/90 мм рт. ст. — наблюдение за пациентом с рекомендациями по устранению факторов риска. При регистрации АД на уровне 140/90–159/99 мм рт. ст. в течение 7 суток 2–3 раза в день — направить пациента на консультацию к врачу (см. табл. 1). При регистрации АД на уровне 160/100 мм рт. ст. и выше при первом обращении — направить пациента на консультацию к врачу, оказав первую помощь при наличии клинической симптоматики гипертонического криза в соответствии с разделом «Купирование гипертонического криза» (см. далее). В дальнейшем необходимо выполнять рекомендации врача по ведению и лечению пациентов с АГ. Выявление повышения АД помимо оказания медпомощи и направления пациента к врачу требует анализа распространенности факторов сердечно-сосудистого риска (далее — ФР), информирования пациента о необходимости и способах их коррекции, обучения правилам измерения и контроля АД в домашних условиях по методике ВОЗ. Сельская врачебная амбулатория. Решение вопроса о начале медикаментозного лечения и, с учетом имеющихся возможностей, выполнение обследования для выявления поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний с последующей оценкой общего риска сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (2010). Районные, областные и респуб-ликанские учреждения здравоохранения. Обследование пациентов с АГ должно быть направлено на исключение вторичных гипертензий, оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа ФР, наличия поражения органов-мишеней и выявления ассоциированных клинических состояний. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД на амбулаторном этапе — см. табл. 1. На основании существующих данных при проведении медикаментозного лечения АГ целесо-образно рекомендовать снижение САД/ДАД до значений 130–139/80–85 мм рт. ст., желательно до нижних границ данных интервалов.
Купирование гипертонического криза
На всех уровнях оказания медпомощи при диагностике гипертензивного криза (далее — ГК) для оказания неотложной помощи следует использовать гипотензивные лекарственные средства с быстрым началом действия, коротким периодом полувыведения в соответствии с результатами клинической оценки состояния пациента, наличием осложнений и сопутствующей патологии. Лечение неосложненного ГК может проводиться в амбулаторных условиях. Скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого уровня АД в течение 24–48 часов (см. табл. 2). Осложненный ГК представляет угрозу жизни пациента, требует снижения АД с первых минут — при помощи парентерально вводимых препаратов и экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации либо в палату интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии инфаркта мозга целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения. ГК считают осложненным в случаях: гипертонической энцефалопатии; инфаркта мозга; острого коронарного синдрома; острой левожелудочковой недостаточности; расслаивающей аневризмы аорты; при феохромоцитоме; преэклампсии или эклампсии беременных; тяжелой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга; у послеоперационных пациентов и при угрозе кровотечения; на фоне приема амфетаминов, кокаина и др. При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе пациенту с осложненным ГК снижать АД следует постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1–2 часа. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10 минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД 100–110 мм рт. ст. составляет не более 20 минут), а также при острой левожелудочковой недостаточности. Пациенты с цереброваскулярным осложнением требуют особого подхода, т. к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине решается индивидуально для каждого пациента (см. табл. 3).
Медикаментозное лечение пациентов с АГ
Основой рациональной гипотензивной терапии является достижение целевых уровней АД. Общие принципы медикаментозного лечения пациентов с АГ: гипотензивная терапия у пациентов с АГ должна быть постоянной; лечение в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии (2010); начинают с монотерапии при АГ I степени с низким/средним риском, при недостаточном эффекте увеличивают дозу первого лекарственного средства или переходят к комбинированной терапии (см. табл. 4); при AГ II–III степени и высоком риске назначается комбинация 2 лекарств в низкой дозе, при недостаточном эффекте лечения — комбинация 2 лекарств в полной дозе или комбинация 3 лекарственных средств в низкой дозе; при отсутствии достижения целевых цифр АД показано назначение полных доз лекарственных средств (см. схему); желательно использовать лекарственные средства длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме.
Моно- и комбинированная терапия
Указанные группы лекарственных средств можно применять в виде монотерапии и различных комбинаций. Наиболее рациональными являются комбинации диуретиков и иАПФ; диуретиков и блокаторов рецепторов ангиотензина II; диуретиков и блокаторов медленных кальциевых каналов; иАПФ и блокаторов медленных кальциевых каналов; блокаторов рецепторов ангиотензина II и блокаторов медленных кальциевых каналов.
Динамическое наблюдение
При установлении диагноза АГ проводится динамическое диспансерное наблюдение за пациентами. При таком наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и пациентом, обучение пациентов в школах АГ, повышающее приверженность к лечению. Во время подбора гипотензивных лекарственных средств плановые визиты пациента к врачу проводятся с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД. После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД в домашних условиях, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для пациентов с высоким риском, а также для получающих рекомендации по изменению образа жизни и лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне монотерапии возможно присоединение второго, третьего лекарственного средства (одним из трех препаратов, как правило, должен быть тиазидный или тиазидоподобный диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии. Контрольное обследование пациента для уточнения состояния органов-мишеней целесообразно проводить не чаще 1 раза в год. Для пациентов с АГ, состоящих на диспансерном наблюдении, 1 раз в год или при снятии с учета заполняется этапный эпикриз, отражающий эффективность проводимого лечения, наличие прогрессирования заболевания, его исходы.
Статья из Медицинского вестника от №15(1058), 12 Апрель 2012г.
Минздрав утвердил алгоритм оказания медпомощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе (Приказ от 09.02.2012 № 155)
(Продолжение. Начало в «МВ» от 29 марта 2012 г. № 13.)
Алгоритм оказания медпомощи пациентам с острым коронарным синдромом
Амбулаторно-поликлинический этап
Острый коронарный синдром (далее — ОКС) представляет собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляется формированием инфаркта миокарда (далее — ИМ), развитием нестабильной стенокардии (далее — НС) или внезапной смертью. Введение термина ОКС обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности проведения реперфузионной (тромболитической или интервенционной) терапии до окончательного установления диагноза. При наличии болевого синдрома и/или изменений на ЭКГ, позволяющих заподозрить ОКС, необходимо: обеспечить соблюдение пациентом постельного режима; дать глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,5 мг или аэрозоль нитроглицерина сублингвально, при необходимости — 2–3 раза с интервалом 3–5 минут; при наличии возможности обес-печить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1% — 10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин. с последующим повышением на 5 мкг/мин. каждые 5–10 минут. Необходимо следить за тем, чтобы во время введения лекарственного средства ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт. ст. Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом АД ниже 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ правого желудочка; относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии; при отсутствии эффекта от при-ема нитроглицерина лекарственным средством первого выбора для купирования болевого синдрома является морфин, обладающий не только обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение. Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно — сначала 5 мг, далее при необходимости — дополнительно по 2–4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов; пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина (как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные), должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС с подъемом ST; контролировать показатели гемодинамики (АД, ЧСС); регистрировать ЭКГ; дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 325 мг; исключается использование кишечнорас-творимой формы препарата); при наличии возможности в первые 24 часа обеспечить прием -блокаторов с учетом принятой ранее в течение текущих суток дозы (пропранолол 80–240 мг/сут., метопролол 50–200 мг/сут.), ингибиторов АПФ (каптоприл 25–50 мг/сут.; лизиноприл 5–10 мг/сут.), статинов (аторвастатин 40 мг/сут.); обеспечить экстренную госпитализацию в отделение реанимации или блок интенсивной терапии с бригадой станции СМП.
Этап скорой медпомощи
У пациентов при наличии ОКС с подъемом сегмента ST необходима реперфузия инфаркт-связанной артерии: при наличии возможности быстрой транспортировки в больницу и выполнения чрескожного коронарного вмешательства (далее — ЧKB) следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в больницу, где должно быть выполнено ЧKB через 90 минут после первого контакта с медработником; высокая вероятность проведения ЧKB предполагает назначение ацетилсалициловой кислоты (325 мг) в сочетании с клопидогрелем (в дозе 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг — старше 75 лет); при транспортировке в больницу без возможности выполнения ЧKB и при невозможности перевода в центр с ЧKB так, чтобы оно было выполнено в течение 90 минут после первого контакта с мед-работником, нужно применить тромболитическую терапию (далее — ТЛТ) в течение 30 минут, если нет противопоказаний. ТЛТ показана всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих критериев: боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина; подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей; появление полной блокады левой ножки пучка Гиса; возможность начать ТЛТ не позднее 12 часов от начала заболевания. ТЛТ на догоспитальном этапе может проводиться лекарственными средствами: тенектеплаза: 30–50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек. — внутривенно болюсно; альтеплаза: болюсное введение 15 мг лекарственного средства с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа; стрептокиназа: 1 500 000 ME стрептокиназы разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут; для снижения вероятности аллергических реакций предварительно вводят 60–90 мг преднизолона; При возможности — отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением (тенектеплаза). В связи с отсутствием антигенности альтеплаза и тенектеплаза могут вводиться повторно, в т. ч. после предыдущего лечения стрептокиназой. Пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в первые 24 часа необходимо назначить антикоагулянтную терапию (гепарин либо низкомолекулярные гепарины) независимо от тактики реперфузии инфаркт-связанной артерии либо при ее отсутствии. При применении тромболизиса на догоспитальном этапе следует использовать антикоагулянты прямого действия (эно-ксапарин 30 мг в/в болюсно, фондапаринукс 2,5 мг в/в болюсно, нефракционированный гепарин 4 000 ЕД в/в болюсно). Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST проведение ТЛТ не показано. При наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий/рецидивирующий болевой синдром, стойкая/рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, почечная недостаточность) показана экстренная госпитализация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в больницу, где есть возможность выполнения ЧKB. Необходимо удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа 1: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов (фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно, эноксапарин 30 мг внутривенно болюсно, нефракционированный гепарин 4 000 ЕД внутривенно болюсно), прием ацетилсалициловой кислоты (разжевать 325 мг; исключается использование кишечнорастворимой формы препарата), клопидогреля (внутрь 600 мг пациентам до 75 лет и 300 мг — старше 75 лет), бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, статинов. Госпитализировать пациента с ОКС в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, минуя приемное отделение.
Реанимация при инфаркте миокарда
Фибрилляция желудочков (далее — ФЖ). Нанесение разряда дефибриллятора достаточной мощности и непрерывный наружный массаж сердца (далее — НМС) являются наиболее важными факторами, определяющими выживаемость пациента с ФЖ. Протокол оказания неотложной помощи пациенту с ФЖ также относится к желудочковой тахикардии (далее — ЖТ) без пульса. Наиболее важные аспекты сердечно-легочной реанимации (далее — СЛР): 1. Начать непрямой массаж сердца немедленно после потери сознания и не прерывать на протяжении всей реанимации (увеличивает шансы положительного исхода реанимации в 2–3 раза). Прерывание НМС более 5–10 сек. снижает эффективность реанимации. 2. Частота нажатий при НМС — 100–120 в минуту; глубина нажатия 5–6 см. НМС без искусственной вентиляции легких лучше, чем отсутствие НМС вообще. 3. Сократить время до нанесения эффективного разряда дефибриллятора (сокращение на каждую минуту увеличивает вероятность успешной реанимации на 10–12%). Не прерывать НМС в момент зарядки дефибриллятора. Нанесение разряда дефибриллятора в пределах 3–5 минут с момента потери сознания позволяет реанимировать 50–75% пациентов, если сразу после потери сознания был начат НМС. 4. Использовать бифазный разряд дефибриллятора эффективнее, чем монофазный: первый разряд — 150–200 Дж бифазного разряда. При его неэффективности мощность ступенчато увеличивают до 360 Дж бифазного разряда. Применяя монофазный дефибриллятор, использовать максимальную мощность — 360 Дж с первого разряда и до окончания реанимации. Наложение клеящихся наружных электродов для дефи- брилляции позволяет увеличить эффективность реанимации и при необходимости использовать их для временной наружной кардиостимуляции. 5. Если после первого эффективного разряда произошел рецидив ФЖ, необходимо повторить де-фибрилляцию последним эффективным разрядом. 6. Соотношение количества компрессий грудной клетки при НМС/дыханий при искусственной вентиляции легких — 30:2 (2 вдоха должны производиться подряд; затрачиваемое на 2 вдоха время — не более 5 сек.). После интубации трахеи в момент вдоха НМС не прерывают; соотношение количества нажатий НМС/дыханий соответствует 10:1.
Догоспитальный этап при развитии асистолии
1. Асистолия, электромеханическая диссоциация — обеспечить введение: • вазопрессора: адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе; • атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторять каждые 3–5 минут до 3 доз. 2. При возможности обеспечить временную наружную стимуляцию. 3. Продолжать СЛР в течение 5 цик-лов (30:2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.
Длительность реанимационных мероприятий
Вероятность того, что пациент с остановкой сердечной деятельности более 30 минут будет выписан из стационара без серьезного инвалидизирующего неврологического дефицита, ничтожно мала. Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 минут с момента остановки кровообращения, при условии отсутствия сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания и при полной арефлексии (См. Инструкцию «О порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента» от 02.06.2002 № 47). Объем лечебных мероприятий при осложнениях инфаркта миокарда представлен в таблице 5.
Протокол выполнения СЛР
Шаг 1. Начальная серия дефибрилляции (200–300–360 Дж): 200 Дж (150–200), 300 Дж (150–360), 360 Дж (200–360). При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть как можно раньше. Энергия 1-го разряда — 150–200 Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного — 360 Дж. Немедленно после 1-го разряда — продолжить СЛР 30:2 в течение 2 минут. Через 2 мин. — оценить ритм. Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 2-го разряда (предпочтительно не менее 300 Дж бифазного разряда (150–360 Дж)). После нанесения разряда — сразу продолжить СЛР (30:2 в течение 2 минут). Через 2 мин. — оценить ритм. Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется — увеличить мощность 3-го разряда (предпочтительно до 360 Дж (200–360 Дж)). После нанесения разряда — сразу продолжить СЛР (30:2 в течение 2 минут). Сократить паузу при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек. (увеличивает шансы успешной реанимации). Через 2 мин. — оценить ритм. Если сохраняется ФЖ/ЖТ — перейти к шагу 2 алгоритма СЛР. Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубировать трахею. Возобновить основные реанимационные мероприятия; обеспечить венозный доступ; интубировать трахею при наличии квалифицированного персонала; при невозможности быстрой интубации — продолжить ИВЛ маской; наладить мониторинг ЭКГ. Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) адреналина и 300 мг амиодарона: 0,18% — 1,0 мл адреналина гидротартрата или 0,1% — 1 мл адреналина гидрохлорида развести в 10 мл физиологического раствора и вводить внутривенно каждые 3–5 минут на протяжении всей СЛР; ввести амиодарон в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5% раствора глюкозы); после введения амиодарона проводить СЛР (30:2) по крайней мере 1 минуту до нанесения следующего разряда дефибриллятора; при отсутствии амиодарона ввести лидокаин 1 мг/кг (80–100 мг) болюсно. При наличии амиодарона не следует вводить вместо него лидокаин. Значительное увеличение дозы лидокаина повышает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора. Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся ФЖ: 4-й и все последующие разряды дефибрилляции производят максимальной мощностью 360 Дж (мощность бифазного разряда должна быть также максимальной); интервал между разрядами — 2 мин., количество их не ограничено; при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин.; вводить 1 мл адреналина внутривенно каждые 3–5 мин. (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ его вводят после каждых 2 разрядов дефи-бриллятора). Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ. Потенциально устранимые причины ФЖ/ЖТ без пульса: гипоксия; гиповолемия; гипо/гиперкалиемия и метаболические нарушения; гипотермия; напряженный пневмоторакс; тампонада; интоксикация; тромбоэмболия или механическая обструкция. Шаг 6. Как только ФЖ устранена, необходимо наладить поддерживающую инфузию амиодарона со скоростью 1 мг/мин. в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин. — до конца суток (540 мг за 18 часов). Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства. Если после выполнения шагов 1–6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные лекарственные средства. Шаг 7.1. Введение -адреноблокаторов: пропранолол (обзидан, анаприллин): 0,5–1,0 мг пропранолола внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела больше 60 кг — 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости — по- вторное введение с интервалом в 2 минуты под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если этому предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение метопролола — 1% раствор 5 мг (5,0 мл). Шаг 7.2. Лидокаин ввести в дозе 1 мг/кг (80–100 мг) внутривенно болюсно: 4–5 мл 2% раствора. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии лидока- ина с первоначальной скоростью 2 мг/мин.: 20 мл 2% лидокаина растворить в 200 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин. Также возможно использовать лидокаин в дополнение к магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT. Шаг 7.3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSО4 в дозе 2 г (8 мл 25% раствора) за 1–2 минуты. Лекарственное средство эффективно при полиморфной ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците калия/магния, при сердечной недостаточности, алкогольном опьянении, хронической алкогольной интоксикации, длительном приеме диуретиков, дигоксина. Шаг 7.4. Новокаинамид: 30 мг/мин. (10 мл 10% раствора) на 100 мл 5% глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривенно капельно со скоростью 3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии амиодарона и лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить новокаинамид вместе с амио-дароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии новокаинамида с первоначальной скоростью 2 мг/мин.: 10 мл 10% новокаинамида растворить на 200 мл 5% глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 8 капель (0,4 мл)/мин. Шаг 7.5. Временная чрескожная стимуляция желудочков должна проводиться при наличии брадизависи- мой/пауз-зависимой веретенообразной/полиморфной ЖТ.
Назначения Дозы лекарственных средств и способ введения Примечания
Морфин 1 мл 1% раствора разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят внутривенно медленно: сначала 5 мг, далее при необходимости — дополнительно по 2–4 мг с интервалами не менее 5 минут. Необходимо контролировать частоту дыхания у лиц старше 60 лет, ЧСС и АД. Возможны тошнота и рвота.
Нитроглицерин 0,5 мг или аэрозоль нитроглицерина сублингвально, при необходимости — 2–3 раза с интервалом 3–5 минут. Обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1% — 10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин. с последующим повышением на 5 мкг/мин. каждые 5–10 минут. Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом АД ниже 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ правого желудочка; относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии.
Фуросемид 4–10 мл 1% раствора вводят внутривенно струйно. Показан при развитии отека легких в комбинации с нитратами. Применяется с осторожностью из-за опасности усугубления гиповолемии.
Дроперидол 1–2 мл 0,25% раствора разводят на физиологическом растворе и вводят внутривенно медленно. Показан при развитии острой левожелудочковой недостаточности на фоне АГ. Возможны экстрапирамидные нарушения, резкое снижение АД.
Допамин 100 мг в 200 мл физиологического раствора вводят внутривенно капельно, начальная скорость введения 15–20 кап./мин. (не менее 3 мкг/кг в мин.). Инотропные препараты показаны при САД 90–100 мм рт. ст. совместно с нитратами; при САД <90 мм рт. ст. и отсутствии положительного ответа на введение морфина, диуретиков, нитратов.
Кислород Ингаляция с пеногасителем (70% раствор этилового спирта или 10% спиртовой раствор антифомсилана). При обильном образовании пены — механическое удаление из верхних дыхательных путей.
Кардиогенный шок (КШ) Показания Назначения Дозы препаратов и способы введения
Рефлекторный КШ (как следствие выраженного ангинозного приступа) морфин 1 мл 1% раствора морфина разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят внутривенно медленно: сначала 5 мг, далее при необходимости — дополнительно по 2–4 мг с интервалами не менее 5 минут.
Аритмический КШ (как следствие тахиаритмий (а) и брадиаритмий (б)) а) электроимпульсная терапия (ЭИТ) 200 Дж, при отсутствии эффекта — 300 Дж, 360 Дж.
б) атропин. Временная ЭКС 1–2 мл 0,1% раствора атропина внутривенно медленно под контролем АД и ЧСС. Временная наружная ЭКС.
Истинный КШ (как следствие резкого снижения насосной функции левого желудочка) норадреналин 1–2 мл 0,2% раствора норадреналина в 200–400 мл 5% раствора глюкозы (физиологического раствора) внутривенно капельно под контролем АД, начальная скорость введения — 15–20 кап./мин. (0,2–1 мкг/кг в мин.),
или допамин или 100 мг допамина в 200 мл 5% раствора глюкозы (физиологического раствора) внутривенно капельно, начальная скорость введения — 15–20 кап./мин. (3–5 мкг/кг в мин.),
или добутамин или 250 мг добутамина на 250 мл физиологического раствора внутривенно капельно, начальная скорость введения — 15–20 кап./мин. (2–20 мкг/кг в мин.) под контролем АД и ЧСС.
Гиповолемический КШ (ЦВД <80–90 мм водн. ст., ДНЛЖ <12 мм рт. ст.) Низкомолекулярный декстран Внутривенно со скоростью не менее 20 мл в минуту до исчезновения признаков шока.
Нарушения ритма и проводимости
Показания Назначения Дозы препаратов и способы введения
или ЭИТ при отсутствии эффекта или нестабильной гемодинамике.
Фибрилляция желудочков ЭИТ, непрямой массаж сердца, ИВЛ, адреналин, амиодарон Дефибрилляция 200 Дж; при отсутствии эффекта — 300 Дж; при отсутствии эффекта — 360 Дж. См. алгоритм Протокола выполнения СЛР.
Асистолия Непрямой массаж сердца, ИВЛ, адреналин, атропин См. алгоритм Протокола выполнения СЛР.
Брадиаритмии (сопровождающиеся приступами Морганьи–Адамса–Стокса или их эквивалентами, нарушением центральной гемодинамики и повышением эктопической активности желудочков) При невозможности проведения ЭКС: атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно струйно, при необходимости — повторно до 3 мг;
адреналин 0,1% раствор 1 мл внутривенно струйно, при необходимости — повторно;
Статья из Медицинского вестника от №16(1059), 19 Апрель 2012г.
Минздрав утвердил алгоритм оказания медпомощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе (Приказ от 09.02.2012 № 155)
(Окончание. Начало в «МВ» от 29 марта и 12 апреля 2012 г. №№ 13, 15.)
Алгоритм оказания медпомощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения
Амбулаторно-поликлинический этап
Каждый пациент с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (далее — ОНМК) нуждается в экстренной медпомощи. Алгоритм диагностики при подозрении на ОНМК. Сбор анамнеза и общесоматическое обследование: • исключение возможной ЧМТ; • выявление заболеваний, являющихся факторами риска инсульта: сердечно-сосудистых (АГ, болезни сердца — пороки, фибрилляция предсердий и т. д., проявления атеросклероза), сахарного диабета (СД), гемостазиопатии; • выявление и оценка клинических проявлений соматических заболеваний, оказывающих влияние на течение инсульта, выбор терапии и/или требующих специального лечения (хронические обструктивные заболевания легких, туберкулез, СД, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, патология вен нижних конечностей, онкозаболевания и др.); • уточнение семейного анамнеза. Неврологический осмотр: • оценка уровня сознания (ясное, оглушение, сопор, кома); • оценка нарушений высших корковых функций: памяти, речи, способности писать, читать, считать, ориентация в пространстве и собственной личности; • оценка зрительной сферы (снижение остроты зрения, изменение полей зрения и др.); • оценка черепной иннервации: зрачковые реакции; расположение и объем движений глазных яблок, чувствительность на лице, мимическая мускулатура, жевание, глотание, звучность голоса и др.; • оценка двигательной сферы: слабость или отсутствие движений в конечностях, способность стоять, ходить, координация движений, наличие гиперкинезов.
Менингиальные симптомы
Основание для постановки диагноза «ОНМК»: остро развившиеся неврологические нарушения, которые могут быть объяснены очагом сосудистого происхождения при наличии признаков сердечно-сосудистого заболевания, нарушений системы гемостаза. В пользу диагноза свидетельствует возникновение за короткий период времени двигательных, чувствительных и нередко речевых нарушений на фоне значительного эмоционального, физического напряжения, сразу после сна или приема горячей ванны, при высоком или низком АД. Дополнительная информация о наличии у больного любых сосудистых заболеваний (недавно перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т. д.) или факторов риска делают первоначальный диагноз более достоверным. При подозрении на ОНМК необходимо срочно вызвать брига-ду скорой медицинской помощи (СМП). До приезда бригады СМП пациенту необходимо обеспечить постельный режим с приподнятым на 30° головным концом кровати, измерить артериальное давление (АД). Коррекция АД в первые сутки развития инсульта проводится при САД >220 мм рт. ст., ДАД >120 мм рт. ст. Наличие сопутствующей сердечной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, необходимость проведения тромболизиса или внутривенного введения гепарина требует начала антигипертензивной терапии при меньших цифрах. АД снижают не более чем на 10–15% от исход-ного уровня в течение 24 часов. Если пациент ранее получал антигипертензивное лечение, целесообразно его продолжение, при этом АД снижают до уровня, превышающего «привычный» на 15–20 мм рт. ст. Применяют каптоприл — 12,5 мг внутрь. Если через 30–40 мин. АД снизилось на 15% — повторный прием 12,5 мг через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось — 25 мг внутрь. Возможно применение клонидина 0,5–2,0 мл 0,1% раствора внутривенно или внутримышечно. При ДАД>140 мм рт. ст. (по результатам двукратного измерения с интервалом 5 мин.) — нитроглицерин 20–400 мкг/мин. в/в под контролем АД.
Этап скорой медпомощи
Медпомощь пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе оказывается специализированными и линейными бригадами СМП, в функции которых входят диагностика ОНМК, оказание неотложной помощи и экстренная транспортировка пациента в приемное отделение стационара. Алгоритм действий бригады СМП: • жалобы; • анамнез; • общесоматическое обследование; • неврологический осмотр; • ЭКГ; • определение содержания глюкозы в крови (по показаниям). При подозрении на инсульт необходимо обеспечить пациенту строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом кровати. Коррекция АД проводится аналогично амбулаторно-поликлиническому этапу. При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.): объемзаместительная терапия (гидроксиэтилкрахмал 6%, 10% раствор 250–500 мл/сут., 10% раствор декстрана/натрия хлорида 250–500 мл/сут., при отсутствии эффекта — допамин 50 мг (0,5% — 10 мл) в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно (10–20 мкг/кг/мин.)). Нейропротективная терапия: эмоксипин 3% раствор 10–15 мл внутривенно капельно, магнезии сульфат 25% раствор 10–20 мл внутривенно, глицин до 1,0 г/сут. суб-лингвально. При головной боли: метамизол натрия 2 мл 50% раствора внутривенно или внутримышечно, баралгина 5 мл внутривенно или внутримышечно, трамадол 50–100 мг (1–2 мл раствора) внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или внутримышечно. При возбуждении, судорогах: диазепам 2 мл 0,5% раствора внутривенно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или внутримышечно. При повторной рвоте: метоклопрамид 2 мл (10 мг) внутримышечно или на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно. При гипертермии свыше 38°С: метамизол натрия 2 мл 50% раствора внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или внутримышечно. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний осуществляется транспортировка в приемное отделение больницы для госпитализации в специализированное неврологическое отделение для инсультных больных (отделение реанимации, неврологическое общего профиля или терапевтическое на закрепленные койки для лечения больных инсультом). Показания для госпитализации в неврологический стационар: • транзиторная ишемическая атака (ТИА); • инфаркт мозга; • внутримозговое, субарахно-идальное кровоизлияние; • острая гипертоническая энцефалопатия; • инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт; • тромбоз мозговых вен и синусов. Противопоказания к госпитализации в неврологический стацио-нар: • острые инфекционные заболевания; • туберкулез легких, активная стадия; • психические расстройства в стадии обострения, предшествовавшие ОНМК; • тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации; • некурабельные злокачественные новообразования. Противопоказания к транспортировке пациента с ОНМК: • атоническая кома; • некупируемые нарушения дыхания; • отек легких; • эпилептический статус; • выраженная артериальная гипертензия (АД 300/150 мм рт. ст. и выше); • выраженная артериальная гипотензия (АД 70/40 мм рт. ст. и ниже). Транспортировка указанных пациентов, за исключением находящихся в атонической коме, возможна только после устранения перечисленных нарушений. При транспортировке специалист бригады СМП следит за жизненно важными функциями: уровнем сознания, проходимостью верхних дыхательных путей, дыханием и гемодинамикой. Интубация и ИВЛ обязательны пациентам в коматозном состоянии при высоком риске аспирационных осложнений и при дыхательной недостаточности.
Дифференциальная диагностика типа инсульта
Важной задачей догоспитального этапа является предположительная диагностика типа инсульта, влияющая на тактику дальнейшего лечения, в т. ч. — возможность проведения тромболитической терапии. Основные клинические критерии дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов представлены в таблице 6. Они включают возраст пациента, предшествовавшие заболевания, продромальные симптомы, темп развития заболевания, общий вид больного, состояние дыхания, сердечно-сосудистой системы, уровня сознания, симптомокомплекс неврологических нарушений. От тактики ведения пациента на догоспитальном этапе во многом зависят исход заболевания и судьба человека.
Таблица 6. Дифференциальная диагностика типа инсульта.
Клинические проявления, данные дополнительных методов исследования Геморрагический инсульт
Ишемический инсульт
Неэмболический
Ишемический инсульт
Эмболический Возраст 45–60 лет, при САК — 20–40 лет После 50 лет Любой возраст при наличии источника эмболии Предшествующие заболевания При ВМК — артериальная гипертензия, длительно существующая, с кризовым течением Симптомы ишемии миокарда, нижних конечностей Заболевания сердца Продром Головные боли Преходящие очаговые симптомы Нет Начало болезни Внезапное, чаще днем после физического или психоэмоционального напряжения. При САК — ощущение «удара» в голову Внезапное, чаще ночью, под утро, возможно постепенное нарастание симптомов Внезапное Цвет лица Гиперемия Бледность Бледность Конъюнктивы Инъецированные Без особенностей Без особенностей Дыхание Храпящее Чаще — спокойное Чаще — спокойное АД
Выраженная АГ Возможны различные варианты (норма, гипо-, гипертензия) Возможны различные варианты (норма, гипо-, гипертензия) Пульс Напряженный, нередко — брадикардия, может быть тахикардия Снижение пульсации периферических и магистральных артерий, наличие синдрома обкрадывания. Может быть тахикардия Зависит от заболевания сердца (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия) Нарушение сознания Часто, быстро развивается до глубокой комы Постепенное развитие, коррелирует с нарастанием очаговой симптоматики Часто в дебюте заболевания или может быстро развиться впоследствии, коррелирует с тяжестью очаговой симптоматики Двигательное возбуждение Часто Редко Редко Рвота 70–80% Редко (2–5%) Часто (25–30%) Параличи, парезы конечностей Гемиплегия с гиперрефлексией, горметонии Неравномерный гемипарез, может нарастать до гемиплегии Неравномерный гемипарез, чаще гемиплегия Патологические симптомы Часто двусторонние, более выраженные контралатерально очагу Односторонние Чаще односторонние Судороги Нечасто, при САК — до 30% Редко Часто как дебют заболевания Менингеальные симптомы Часто, при САК — всегда Редко Легкие Плавающий взор Часто Редко Редко Вегетативно-трофические нарушения: сальность, потливость кожи, пароксизмальные нарушения мышечного тонуса, горметонии, буллезные пролежни Часто, выраженные Редко, умеренно выраженные Редко, умеренно выраженные Аускультация МАГ Без патологии Выявляет снижение пульсации сонных артерий, патологические шумы Выявляет снижение пульсации сонных артерий, патологические шумы ЭКГ Гипертрофия отделов сердца Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма Ишемические, постинфарктные изменения миокарда, нарушения ритма. КАЖДЫЙ МНИТ СЕБЯ СТРАТЕГОМ, ВИДЯ БОЙ СО СТОРОНЫ.
