Во время манипуляции стойте за головой пациента. Держите ларингеальную маску за конец для фиксации так, чтобы дистальная часть была направлена вниз. Приоткройте пациенту рот. Уприте кончик лепестка маски в твердое небо. Проверните устройство внутрь круговым движением, нажимая на твердое и мягкое небо. Продолжайте продвигаться по дыхательным путям в гортаноглотку, пока не ощутите сопротивления. Затем раздуйте манжетку, чтобы зафиксировать ларингеальную маску в данном положении. Иногда можно заметить небольшое продвижение кнаружи, когда прибор принимает окончательное положение. Используйте пластырь для фиксации внешнего элемента маски к лицу пациента. Изгиб трубки сконструирован таким образом, чтоб точно следовать анатомическому изгибу неба, ротоглотки и гортаноглотки. Убедитесь в том, что маска плотно прилегает к мягкому небу и задней стенке глотки по мере ее продвижения вниз, чтобы избежать загиба надгортанника. Когда маска окажется на месте, она должна быть зафиксирована в двух местах одна у входа в трахею, а другая в области верхнего сфинктера пищевода. Эти два места фиксации задуманы с целью отделить пищевод от трахеи для более безопасного прохождения воздуха. Если расстояние фиксирующего пластыря находится 1,5- 2 см от зубов, это означает, что прибор находится в оптимальном месте и поставлен правильно. При правильной установке, дренажная трубка поставлена наилучшим образом, чтобы эвакуировать жидкость из дыхательных путей. Ларингеальная маска запакована стерильно и приготовлена к употреблению. После открытия пакета и удаления элемента, закрывающего манжетку ее необходимо спустить до конца так, чтоб сдуваясь не образовались складки. Полное удаление воздуха обеспечит лучшую фиксацию при размещении маски на месте. Обильно смажьте лепесток и изгиб воздухоносной трубки лубрикантом. Оптимальная подготовка обеспечит полное введение ларингельной маски и правильное размещение. Разместите маску сбоку шеи пациента так, чтобы кончик находился на уровне перстневидного хряща гортани. При использовании этого положения, элемент защиты от закусывания должен находится на расстоянии 1,5 см за губой пациента. Для данного пациента размер 3 будет оптимальным, не смотря на то, что ориентируясь по весу у него был бы 4 размер воздуховода. Сворачивание кончика элемента улучшает способность его прохождения за краем твердого неба, мягкого неба и задней стенки глотки. Сверните лепесток наподобие улитки перед введением, и подержите в этом положении несколько секунд. Непосредственно перед введением освободите кончик. Это поможет предотвратить загибание лепестка во время введения. Ларингеальная маска сконструирована таким образом, чтобы предотвращать загиб лепестка, но этот прием поможет оптимизировать эту возможность. Приоткрыв рот пациенту, прижмите кончик лепестка к твердому небу, проверните прибор внутрь круговым движением, до тех пор, пока не почувствуете сопротивление. В сопроводительной инструкции указан максимально допустимый объем воздуха для надувания манжеток каждого из размеров. Рекомендуется начать с половины максимального объема и продолжать надувать до надежной фиксации. После этого подсоедините маску к анастезиологической установке. Проверьте адекватность вентиляции. Важным моментом является закрепление ларингеальной маски к лицу пациента с помощью пластыря. Ориентируясь на выступ для фиксации, разместите пластырь горизонтально, придерживая его за оба конца и проводя середину ленты через фиксационный выступ. Затем прижмите оба конца пластыря к щекам пациента. Этот прием прижимает прибор внутрь. Этот этап должен производится без лишнего надавливания. Один из способов удостоверится в правильной установке ларингеальной маски это тест на пузырьки. Для начала разместите небольшой болюс водорастворимого геля в проксимальном конце дренажной трубки и надавите на область надгрудинной ямки. В правильно установленной маске должно происходить легкое движение лубриканта вверх вниз. Дренажная трубка сконструирована таким образом, чтобы эвакуировать жидкость и газы из воздухоносных путей, чтобы обеспечивать дренаж желудка. Орогастральный зонд может быть проведен через дренажную трубку в желудок. Гастральный зонд должен быть хорошо смазан лубрикантом и проводится меделенно и аккуратно. Отсос присоединяется к проксимальному концу зонда для того, чтобы очистить содержимое желудка или же подтвердить что желудок пуст. Свободная проходимость трубки также подтверждает правильность установки маски в воздухоносных путях. Не трудно увидеть кончик маски, закрывающий верхний сфинктер пищевода, когда ларингеальная маска заняла правильное положение. По мере продвижения эндоскопа можена видеть сжатые лепестки маски и надгортанник сверху. За маской виден вход в гортань. В конце операции при использовании аппарата искусственной вентиляции легких, необходимо, чтобы пациент задышал самостоятельно. Правильно размещенная ларингельная маска остается до возвращения защитных рефлексов и затем убирается.
Ларингеальная маска – решение проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей в практике СМП
Обеспечение проходимости дыхательных путей - одна из ключевых задач оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями. «Золотой стандарт» обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты пациента от аспирации рвотными массами - эндотрахеальная интубация, но она не всегда осуществима на догоспитальном этапе вследствии недостаточного опыта, затрудненных условий или анатомических особенностей пациента. Установка ларингеальной маски - метод, практически не уступающий эндотрахеальной интубации, причем методика является более простой в исполнении, а частота удачных манипуляций в затрудненных условиях превышает таковую при интубации. Ларингеальная маска предлагается как дополнительное средство для оснащения бригад скорой помощи.
Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей – несомненно, одна из ключевых проблем оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями. В структуре классической «азбуки Сафара», являющейся общепринятым алгоритмом оказания реанимационной помощи мероприятиям по обеспечению адекватной проходимости дыхательных путей отводится первое место [1]. Однако, если часть мероприятий (запрокидывание головы, «тройной прием Сафара», очистка полости рта, введение воздуховода) реализуема работником СМП любой квалификации и опыта, то интубация трахеи, являющаяся, несомненно, наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации рвотными массами, требует специальных навыков, подкрепленных практическим опытом, которым обладают не все сотрудники СМП. Также нерешенной в свете оказания помощи на догоспитальном этапе является проблема «трудной интубации». Материалы конфиденциального опроса анестезиологов в Великобритании выявили, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1:2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1:300. Подобный конфиденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобритании за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи [2, 3]. И такие данные были получены среди профессиональных анестезиологов – т.е. среди людей, рутинно выполняющих несколько эндотрахеальных интубаций в день! Естественно, что среди обладающих несравненно меньшей практикой врачей и фельдшеров СМП проблем с проведением эндотрахеальной интубации можно ожидать в существенно большем проценте случаев. Кроме того, даже высокая степень профессиональной подготовки не позволяет осуществить эндотрахеальную интубацию в случае анатомических проблем в строении лицевого черепа и орофарингеальных структур. Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) разработаны специальные протоколы, алгоритмизирующие действие персонала в случае трудной интубации [4,5]. Данные рекомендации не адаптированы для ограниченных условий догоспитального этапа, соответственно, большинство пунктов являются заведомо нереализуемыми (вызов другого анестезиолога, использование фибробронхоскопа, применение светящегося проводника и т.д.). Практически, в настоящий момент у врача СМП есть только одна альтернатива в случае неудачной интубации – крикотирео- или трахеостомия. Из современных альтернативных (нехирургических) средств обеспечения проходимости дыхательных путей для нужд и возможностей догоспитальной помощи в условиях СМП наиболее пригодны комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (Combitube® фирмы Kendall и аналогичные изделия) и ларингеальная маска. Использованию пищеводотрахеального воздуховода в практике СМП в свое время было уделено внимание [6], а вот ларингеальная маска в отечественных публикациях не рассматривалась, несмотря на то, что, в европейской практике [10] ларингеальная маска внедрена в оснащение медицинских и парамедицинских бригад как альтернатива лицевой маске и оральным и назальным воздуховодам.
Ларингеальная маска. Историческая справка: Ларингеальная маска (далее LMA™) была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Является инновационным устройством, изначально разработанное как альтернатива лицевой маске. В коммерческом использовании LMA™ находится с 1988 года, была использована при проведении более чем 200 000 000 экстренных и плановых оперативных вмешательств. На настоящий момент не зарегистрировано ни одного смертельного случая, причиной которого явилось бы использование ларингеальной маски. Идея, лежащая в основе концепции LMA™ - «СОЧЕТАНИЕ МАКСИМУМА КОНТРОЛЯ С МИНИМУМОМ ПОБОЧНЫХ ВЛИЯНИЙ». Клинико-физиологические аспекты обеспечения дыхательных путей при помощи LMA™: LMA™ обеспечивает надежное поддержание проходимости дыхательных путей, обусловленное тем, что при правильном сдувании манжетки образуется гладкая плоскость в виде клина, которая позволяет легко проходить позади языка и надгортанника, при этом защитные рефлексы должны быть существенно подавлены, что обеспечивает гладкое введение, и врач должен иметь необходимые навыки. LMA™ сконструирована с учетом минимальности воздействия на глоточные структуры. Когда LMA™ полностью введена, при соблюдении рекомендованной техники введения устройства, то дистальный кончик манжеты LMA™ достигает дистального конца гипофарингса сразу над пищеводным сфинктером. Раздувание манжетки обычно вызывает небольшое движение кверху всего устройства, так как раздувающаяся манжетка частично отталкивается от треугольного основания гипофарингса. В окончательной позиции голосовая щель и апертуры LMA™ находятся на одной линии напротив друг друга. В отличие от других воздуховодов с манжетками, LMA™ формирует запирающее давление вокруг ларингеального периметра, величина которого составляет 2 кРа. Глотательные движения, следующие за введением и происходят за счет анатомического положения маски. Глотание вызывается стимуляцией многочисленных рецепторов на слизистой глотки и гортани, особенно на гортанной части надгортанника, ариоэпиглотических полях, проводимой по 9 и 10 черепно-мозговым нервам, как непроизвольный рефлекс. В то же время имеется рефлекторное закрытие голосовой щели, вызванное стимуляцией внутренней ветви верхнего гортанного нерва. Этим рефлексом объясняется, почему преждевременное введение LMA™ часто связано с полной невозможностью раздуть легкие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Обычно это происходит через 20 сек.
Преимущества ларингеальной маски: А) Простота и скорость использования и введения (проще, чем оро- или назотрахеальная интубация, но сложнее, чем использование Combitube®). Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев [3]. В исследовании Marc Martel et all [11] было показано, что среднее время установки ларингеальной маски не превышает 15 секунд. Исследования военных медиков из США [12] показали, что в затрудненных условиях (химическое и биологическое загрязнение, использование защитной одежды) на 100 успешных установок ларингеальной маски приходится только 78 успешных интубаций. Б) Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6,5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии. Подобная манипуляция удается у 8 из 9 пациентов [11]. Также через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер. При использовании Combitube® подобные манипуляции невозможны. В) Универсальность ларингеальной маски - LMA™ выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту, а «Combitube®» производится только в одном варианте, рассчитанном на пациентов ростом более 122 см и старше 15 лет. Г) Экономическая эффективность – по состоянию на сентябрь 2006 года цена на одноразовую LMA™ модели Unique любого размера составляет 616,6 рубля (материалы сайта www.skyda.ru), а на Combitube® производства Kendall - 98 $ (2620,5 рубля) (данные сайта www.rmed.ru). Таким образом, ларингеальная маска дешевле в 4,25 раза, чем Combitube®. Проблемы при использовании ларингеальной маски: Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого, её установка может быть затруднена при патологии глотки (глоточный абсцесс) [13].
Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях. При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску. Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.
Заключение: На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров. Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.
Список использованной литературы: 1) П. Сафар, Николас Дж. Бичер «Сердечно-легочная и церебральная реанимация», Москва, «Медицина», 1997 2) А.А. Богданов «Трудная интубация», материалы «Russian Server of Anestesiologists» 3) Mallapati SR: Airway management. In Barash PG, Gullen BF, Stoeiting RK [eds]: Clinical Anaesthesia. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997 4) Дж. Эдвард Морган-младший, Мегид С. Михаил «Клиническая анестезиология», том 1, Москва, «Бином», 2004 5) Practice Guidelines Management of the Difficult Airway: A report by the American Society of Anaestheologysts Task Force on of the Difficult Airway. Anaesthelogy, 1993. 78:597 6) В. Ю. Пиковский, Л. А. Мыльникова «Применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки для обеспечения адекватной вентиляции легких у пациентов в критических состояниях», «Вестник интенсивной терапии» № 2, 2001 7) П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стелтинг «Клиническая анестезиология», Москва, «Медицинская литература», 2004 8) Paul L. Marino «The ICU Book», Philadelphia, «Williams & Wilkins»,1996 9) European Society of Anaesthesiology Newsletter, Volume 27, «Profile of Archie Brain - Inventor of the Laryngeal Mask Airway» pp. 15-16 10) «Laryngeal masks in emergency medicine» Pitti R, Barriot P, Ladagnous JF, Giraud D, Hohl B., Cah Anesthesiol. 1995;43(4):393-6. 11) «Initial Experience of Emergency Physicians Using the Intubating Laryngeal Mask Airway» Marc Martel, Robert F. Reardon, Josh Cochrane; Academic Emergency Medicine Volume 8, Number 8 815-822 12) «Intubating laryngeal mask airway versus laryngoscopy and endotracheal intubation in the nuclear, biological, and chemical environment», Talbot, Timothy S, Cuenca, Peter J, Wedmore, Ian S; Military Medicine, Nov 2003 13) «The airway in resuscitation», Gabbott D., «THE MIDDLE EAST JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE», Volume 1/ Number 1/ January 2001
